Братусь Б.С. Место патопсихологии в изучении природы болезни// Вопросы психологии, №12, 1993 (с. 39 - 43).
В классической работе Б.В. Зейгарник о патологии мышления [1] есть одно положение, которое, как представляется, незаслуженно забыто, вернее отодвинуто на второй план. Его можно обозначить как положение о вероятностном характере тех или иных психологических нарушений при данном душевном заболевании. Иными словами, появление, скажем, разноплановости, бессодержательных связей или "слабых признаков" не является обязательным спутником шизофрении, хотя и наиболее вероятно при этом заболевании. Подобные же признаки могут появиться и при других психических нарушениях, хотя вероятность такого появления будет здесь значительно ниже1.
Почему данное положение было затушевано и не получило должной теоретической разработки? На наш взгляд, немаловажная причина заключалась в том, что оно мешало господствующему клиническому подходу в области диагностики. Согласно клиническому нозологическому подходу, необходимо прежде всего обнаружить, зафиксировать внешние признаки (способы поведения, манеры реагирования, эмоциональные проявления и т. д.) и затем сопоставить их с имеющейся нозологической классификацией. Если признаки согласуются с показателями одной из классификационных ячеек, то диагноз считается установленным и далее следует лечение, сводящееся в конечном итоге к медикаментозному воздействию.
Какая же роль может отводиться психологии в этой модели? Часть психиатров считали и считают, что психология здесь не нужна вовсе. Были и есть, однако, психиатры, которые утверждают, что психолог им нужен, расходясь лишь в определении характера этой нужды: одни считают, что данные психологи способны уточнить их диагностические суждения; другие, будучи достаточно равнодушными к диагностическим возможностям психологии, признают важность участия психологов в психотерапевтических процедурах. В любом случае - и положительного, и отрицательного отношения к участию психолога в жизни клиники - важнейшим, исходным остается вопрос о диагностике, а следовательно, и природе душевной болезни, вопрос о том, может ли психолог, психология привнести нечто принципиально новое в понимание этой природы.
Для того чтобы попытаться ответить на этот вопрос, необходимо прежде всего зафиксировать разность психологического и психиатрического подходов, их принципиальное отличие в методах и единицах анализа. Клиническое видение должно опираться на тонкие приемы наблюдения, на появляющуюся в опыте постоянного общения с больными профессиональную интуицию, на выработанные и зафиксированные в психиатрических трудах представления о смене состояний, симптомах и синдромах болезни. Основной единицей анализа является здесь целостный, представляемый в различных нюансах поведения образ больного и отнесение его к той или иной нозологической ячейке. Поэтому хороший психиатр всегда мыслит целостно, картинно, образно, а хороший психиатрический текст всегда дает выпуклое, точное и в то же время художественно яркое описание человеческих странностей и аномалий.
Единицы анализа в психологии существенно иные. Психолог мыслит в категориях потребности, мотива, деятельности, отношения, смысла. Основным инструментом его диагностики является не клиническое наблюдение, а эксперимент, то или иное тестовое испытание. Иначе говоря, психолог чаще судит о человеке не непосредственно, наблюдая его поведение, привычки и странности, а опосредствованно, орудийно, через данные экспериментов, опросников и тестов.
Заключения психолога и психиатра о состоянии одного и того же больного могут поэтому не только дополнять, согласовываться друг с другом, но и быть принципиально различными, даже противоположными по своим оценкам. Эти рассогласования, казалось бы понятные из-за разности и плоскостей анализа, в практике взаимоотношений психиатра и психолога воспринимаются, однако, подчас весьма остро и даже болезненно. Наверное, каждому из психологов, кто работал в клинике, известно, что часто врач-психиатр, на словах не раз до этого говоривший о пользе психологии, тем не менее выражает явное недоумение и недовольство заключением психолога в том случае, если оно не совпадает с его ожиданиями, клиническим видением (скажем, данные экспериментально-психологического исследования выявляют у больного признаки конкретно-ситуационного способа мышления, тогда как врач, считающий, что у больного шизофрения, ждет от психолога обнаружения соответствующих признаков этой болезни: разноплановости, выхолощенного резонерства и т. п.).
Психиатру часто кажется необходимым и хочется, чтобы психолог всегда и во всем лишь подтверждал, дополнял, оттенял его видение и понимание болезни. По-человечески это понять можно: приятно, когда подтверждают твое профессиональное суждение. Между тем, если серьезно признать, что психологические закономерности суть особые и несводимые прямо к феноменологическому, клиническому течению, то тогда следует признать и то, что данные психологии могут существенно расходиться с привычным клиническим мышлением, с самым тонким и изощренным клиническим наблюдением.
Применительно, скажем, к диагнозу какого-либо болезненного состояния психики соотношения данных клинического подхода (психиатрия) и подхода экспериментально-психологического (психология) могут быть представлены в четырех вариантах: 1) диагностические данные психологии и психиатрии согласуются, подтверждают друг друга;
2) психологические данные указывают на возможность диагноза, а клинические ее отрицают; 3) психологические данные отрицают, а клинические обнаруживают основания для диагноза; 4) ни психологические, ни клинические данные не обнаруживают оснований для диагноза.
Ясно при этом, что хотя обеим сторонам субъективно приятны первый и четвертый варианты (когда между психологами и психиатрами наблюдается взаимопонимание), но объективно значимыми (для нужд той же клиники) являются второй и третий, когда психологические закономерности показывают свой "норов", свою несводимость к клиническому взгляду. Именно на эти случаи и должно направляться главное внимание. Если патопсихологи будут во всем неизменно стремиться к оглядке, совпадению и согласию с данными клинической психиатрии, рассматривая это совпадение как критерий истинности, то рано или поздно может возникнуть вопрос: а так ли уже необходимо участие именно профессионального психолога в работе психиатрической больницы, если его данные способны лишь дублировать, подстраховывать, по-иному говорить о том, что уже ведомо психиатру? Здесь уместно привести слова одного известного психиатра, который на предложение взять в его клинику психолога не без иронии ответил: "Зачем мне барометр, когда я могу просто посмотреть в окно?"2. Барометр, действительно, нужен лишь тогда, когда по картине в окне, каким бы опытом и зрением ни обладал смотрящий, нельзя распознать смены погоды или ее существенных подспудных параметров.
Итак, патопсихология не должна заниматься лишь перетолкованием в других терминах психиатрических представлений, следуя тем самым по пути сугубо нозологических концепций. Куда более перспективным является иной путь - путь признания вероятностного характера тех или других нарушений при данном диагнозе и, следовательно, путь формирования отношения к психологии как самостоятельной плоскости анализа, связанной с нозологическим делением, но не привязанной к нему.
Такой подход, однако, подтолкнет и к пересмотру психиатрических представлений, в основе которых лежит главным образом принцип единства причины и течения болезни. Исходя из данного положения некая эндогенная, внутренняя причина порождает одни и те же феномены болезни. Между тем любая внутренняя причина (назовем ли мы ее эндогенной, генотипической или как угодно иначе) опосредствуется всей внутренней организацией личности, ее психологическими механизмами (для простоты сравним это с преломлением луча в меняющейся системе зеркал), поэтому одна причина может на уровне феноменологии, внешне наблюдаемых явлений предстать в совершенно разных обличиях, равно как разные причины через преломление в психологических процессах - сфокусироваться в одном поведенческом феномене. Клиническая психиатрия3, накоротко соединив биологическую причину (чаще ей самой неизвестную) и поведенческое следствие, закрыла себе путь к решению многих значимых проблем, например проблемы научной классификации душевных страданий (по ее логике кита следовало бы непременно отнести к рыбам, поскольку он ведет образ жизни и имеет вид рыбы).
Очевидно, что налицо пропуск важнейшего слоя движения всего процесса, а именно слоя психологического, анализа внутренних, разыгрывающихся в психике коллизий и конфликтов. Последние, конечно же, протекают, развертываются в определенных (в случаях психических болезней обычно извращенных) биологических условиях и тесно зависят от них, но не могут быть сведены к ним, равно как и являют, реализуют себя через внешне наблюдаемое поведение, существуют в определенном социальном и историческом пространстве, но не могут быть прямо истолкованы лишь на основе этих наблюдений или описания объективных характеристик этого пространства. Видимо, мы стоим на пороге открытия специальной области психологии - клинической общей психологии [2], которая и будет призвана разработать учение о психологических механизмах, опосредствующих различные нарушения внутренней среды человека и формирующих в ходе его жизни те или иные конкретные проявления и виды душевных отклонений. Это открытие отнюдь не перечеркнет прежних несомненных заслуг клинической психиатрии, тонких описаний феноменологии аномалий или значимости изучения биологических основ патологии, но даст недостающее звено учения о душевных болезнях и, что главное, вернет в психиатрию человека как страдающего, стесненного в своем развитии, но остающегося даже в этих условиях активным субъектом и личностью. Напомним в связи с этим столетней давности завет замечательного русского психиатра В.X. Кандинского: "Общие выводы научной психологии для психиатров обязательны, ибо душа, расстроившись, не перестает быть душой". Вина за то, что завет этот так мало выполняется на деле, лежит, конечно, не только на психиатрах, но, признаемся, и на психологах - целостная, включающая понятие души психологическая концепция личности остается, по общему признанию, до сих пор не созданной ими.
Вместе с тем совершенно нельзя согласиться с суждением многих психиатров о "донаучном статусе сегодняшней психологии". Здесь сказывается та естественнонаучная парадигма, в рамках которой находится психиатрия и изнутри которой она пытается атаковать психологию. Конечно, если думать, что психология должна быть построена по образцу физики или иной естественной дисциплины, то тогда, действительно, психология находится и, смею предположить, будет находиться всегда в "донаучном состоянии". Если же рассматривать психику как особый объект, тесно, разумеется, связанный со строгими биологическими основами бытия и законами общества, но не редуцируемый, не сводимый к ним, тогда надо будет признать и особую логику исследования этой области, также не сводимую ни к логике познания биологических (тем паче физических) объектов, ни к логике познания общественного движения, ни даже к различным взаимосвязям этих предпосылок, ибо из самих предпосылок, сколь бы значимыми и необходимыми они ни были, развитие невыводимо. Но тогда нельзя будет не признать и известных успехов психологии в этой особой области познания, например отечественной общепсихологической теории деятельности, получившей мировое признание и нашедшей свое применение в решении многих задач, связанных с педагогикой, инженерией да и той же психиатрией (достаточно вспомнить достижения школы Б.В. Зейгарник).
И еще об одном существенном моменте. С.С. Корсаков писал в начале века: "Психиатрия из всех медицинских дисциплин наиболее близко ставит нас к вопросам философии" [3]. Современная же клиническая психиатрия, напротив, все более отдаляет себя от философии, уповая на физические, математические, генетические и другие естественнонаучные модели. Между тем решение ряда психологических и психиатрических (именно психиатрических) проблем немыслимо без участия философии. Возьмем, например, центральную проблему критериев нормы и патологии. Как справедливо замечает А. Якубик, в основном психиатры либо не имеют никакой концепции нормальной личности, либо имеют "туманные, молчаливо принятые представления" [4]. Действительно, обсуждение критериев нормы, критериев психического здоровья личности обычно не встречается в психиатрической литературе; если попытаться все же эксплицировать эти "молчаливо принятые представления", то оказывается, что они отсылают либо к выраженной патологии (раз не болен, то здоров), либо к статистике (раз как все, то нормален), либо к адаптивным свойствам (здоров, если хорошо приспособлен), либо к требованиям социума (нормален, если выполняешь все его предписания) и т. п. Ясно, что современному представлению о человеке, о стоящих перед ним задачах эти критерии отвечать не могут. Общие критерии "нормы" и "аномалии" мы должны определять не по тому только, приспособлен или не приспособлен человек к окружающему, типичен или атипичен, похож или не похож на других, а по тому, как, в какой степени он развил в себе человеческое.
Но это в свою очередь ставит вопрос о специфике этого особого человеческого в человеке начала. Надо ли говорить, что это вопрос философский, мировоззренческий, религиозный, а уж никак не психиатрический и даже не психологический. Однако от того или иного развернутого решения этого вопроса, от той или иной принятой концепции человека будут прямо зависеть многие психологические и психиатрические разработки. Философия в свою очередь нуждается в постоянном осмыслении и учете данных психологии и психиатрии, ибо без них ее общие представления могут утратить связь, оказаться не сообразующимися с реальностью психической жизни, с ее внутренними закономерностями и теми возможностями и ограничениями, которые ставят человеческому развитию возраст, болезни, стечение внешних обстоятельств. Философия и науки о психике необходимо взаимосвязаны в изучении человека, и если последние обретают через философию смысл, то философские данные обретают через них почву. Таким образом, преодоление "застойных явлений" в психиатрии должно быть связано с расширением ее связей не только с науками естественного цикла, но и (а на наш взгляд, даже в первую очередь) с общей теорией психологии и с философией человека. Лишь тогда мы сможем сделать серьезный шаг к превращению сугубо пока фармакологической психиатрии в психиатрию гуманистическую.
Что же касается конкретных перспектив патопсихологии, то они также во многом будут зависеть от того, какую позицию она займет в понимании природы болезни. Останется ли главенствующим традиционное психиатрическое понимание, сводящее пока патопсихологию к внутринозологическим формам психологического обслуживания, что все более теряет свою привлекательность для молодых поколений психологов, или же во всей полноте осуществится понимание психики как опосредствующего, преломляющего аппарата, а нозологической стороны - как ориентировочной и вероятностной? Переход от первой позиции ко второй будет означать качественно новый этап и одновременно этап, преемственный в отношении к классическим исследованиям Блюмы Вульфовны Зейгарник.
1. Зейгарник Б. В. Патология мышления. М., 1962.
2. Братусь Б. С., Розовский И. Я., Цапкин В. Н. Психологические проблемы изучения и коррекции аномалий личности. М., 1988.
3. Корсаков С. С. Курс психиатрии. М., 1893.
4. Якубик А. Истерия. М., 1982.
1 Так, по данным Б. В. Зейгарник, бессодержательные сочетания при выполнении задания "Классификация предметов" появляются у больных шизофренией (67,1 %), больных эпилепсией (4 %), при последствиях черепно-мозговой травмы (2,4 %), при энцефалитах (20 %), при психопатиях (33,3 %) [I]. Добавим от себя, что маловероятные сочетания могут появиться при экспериментальном исследовании больных алкоголизмом в состоянии похмелья, а также у любого нормального субъекта после длительной (более двух суток) депривации сна.
2 Не этим ли укоренившимся отношением к психологии как науке, не несущей особого, недоступного другим специалистам знания, объясняется то положение, что за крайне малым исключением лаборатории и отделы, связанные с медицинской психологией, возглавляются не психологами, а психиатрами? Тем самым уже достаточно закрепилось представление, согласно которому психолог вполне заменим психиатром, тогда как никому не придет в голову помыслить обратное - руководителем психиатрического подразделения поставить психолога. Последствия такого отношения весьма серьезны: достаточно вспомнить печальную историю лаборатории, в которой, собственно, и родилась патопсихология,- лаборатории психологии Института психиатрии МЗ РСФСР. После ухода оттуда Б. В. Зейгарник лаборатория была отдана под начало психиатра, затем после его недолгого и бесславного правления передана другому психиатру, успешно завершившему дело развала, и наконец расформирована вовсе.
3 Известное исключение составляет область психотерапии, но и здесь взаимоотношения с психологией весьма далеки от ясности и требуют отдельного рассмотрения.
|
